23Mar

Caso Clínico Dr. Fernando Hoyos

Dr. Fernando Hoyos
Caso Clínico:
Preservación de reborde alvéolo postextracción en Prótesis implanto soportada y rehabilitación en zona de alto compromiso estético.Dr. Fernando Hoyos Bonilla. Especialista en Rehabilitación Protésica de Alta Complejidad y Cirugía de Implantes.
ImplanDent Benavente 405. Oficina 608 Puerto Montt www.clinicaimplandent.cl/

Resumen:
Paciente de género femenino de 36 años de edad, que presenta avulsión de la pieza 2.1, con compromiso endoperiodontal, caries radicular; restauraciones inadecuadas de las piezas 1.2, 1.1, 2.1, 2.2. También presenta ausencias dentales con compromiso oclusal en la arcada inferior. Se plantea la rehabilitación de los incisivos superiores, alineación y cierre de espacios de la arcada inferior mediante ortodoncia, buscando devolver una oclusión funcional y mejorar la condición estética. (Imagen 1 y 16)

Imagen 1 y 16
Introducción:
En la actualidad, existe un consenso sobre  la efectividad en preservar el reborde alveolar luego de la extracción dental, mediante el uso de biomateriales con la técnica de regeneración ósea guiada (ROG), manteniendo el volumen óseo en sentido vertical y horizontal. Adicionalmente el uso de hueso bovino desproteinizado, ha mostrado una mejor calidad del tejido neoformado y un mayor contacto hueso implante. (1, 2, 3, 4, 7)
Así mismo, existen numerosos estudios  que demuestran la preservación del tejido óseo a nivel cresta con el uso de implantes con cambio plataforma (switch Platafor). Característica que algunos estudios atribuyen al alejar la actividad de las bacterias presentes entre la conexión del pilar protésico y el implante. Esto permitiendo un espesor biológico favorable para la preservación del tejido óseo a nivel crestal. Múltiples estudios han demostrado presencia de bacterias, así como la pérdida ósea a nivel del cuello del implante, en todos los diseños de conexiones presentes en el mercado. (14, 15, 16, 17)
Otros estudios sugieren que los tratamientos de superficie con micro porosidad de entre 1 y 3 micras  (Osseotite) permiten un contacto hueso implante de un 76%, así como una baja adherencia bacteriana en comparación con otros tratamientos de superficie. (13, 14, 15, 16). Así mismo estudios han demostrado un 99.6% de sobrevida en implantes con superficie de tipo Osseotite a 3 años, (13). Aportando a la preservación del tejido óseo, previniendo la adherencia bacteriana que puede comprometer  salud de los tejidos periimplantarios y la integridad de la restauración en el tiempo.Examen y Diagnóstico.
Paciente de género femenino de 36 años de edad,  presenta tratamiento endodóntico y restauraciones mediante; pernos metálicos y coronas metal-cerámicas de las piezas: 2.1, 2.2, 2.2. También presenta restauraciones compuestas en composite de la pieza 1.1
Adicionalmente la pieza 2.1 presenta avulsión, con exposición y caries radicular.
Radiográficamente se observa una zona radiolúcida a nivel periapical y una fisura a nivel mesial compatible con fractura radical.
En la arcada inferior se observa ausencia de las piezas 3.6, 3.5 y 4.4, falta de alineación dental y pérdida de planos de oclusión.(Imagen 1 y 2)

Imagen 1 y 2

Plan de Tratamiento:
Pieza 2.1: se decide realizar exodoncia atraumática con regeneración ósea guiada y colocación de un implante con plataforma reducida, el que se restaurará con una corona implanto soportada  con núcleo de zirconio.
No se plantea la remoción de los pernos metálicos, de las piezas 1.2 y 2.1, debido al alto riesgo de fractura radicular.
Piezas: 1.2, 1.1 y 2.1, se realizará cambio de las restauraciones remplazándolas con coronas con núcleo de zirconio.
En la arcada inferior se indica la instalación de aparatos de ortodoncia para alineación y cierre de espacios, devolviendo una oclusión funcional mutuamente protegida.

Secuencia del Plan de Tratamiento:
Luego del análisis radiográfico de modelos, se confecciona un juego de provisorios. (Imagen 3 y 4)

Imagen 3 y 4

Se procede a retirar las restauraciones y adaptación del provisorio previo a la cirugía.(Imagen 5)

Imagen 5

Se realiza la exodoncia atraumática de la pieza 2.1, curetaje minucioso de alvéolo con aplicación de tetraciclina durante 10 segundos. Se observa una perforación de la cortical apical vestibular del alvéolo, sitio que alojaba la lesión crónica, esta zona es cureteada junto con el alvéolo, removiendo la totalidad de las células no osteocompetentes.(Imagen 6 y 7)

Imagen 6 y 7

Se realiza la preparación del lecho e instalación de un implante (Zimmer Biomet 3i Oseotite) con cambio de plataforma, de 13mm de longitud por 4 mm de diámetro, con cambio de plataforma a 3.4 mm. El uso de un implante de plataforma reducida parece favorecer la preservación del tejido óseo crestal y la estabilidad del tejido blando, previniendo estados inflamatorios. (13, 14, 15, 16). La instalación se realiza buscando la posición tridimensional apropiada del implante; 2 a 3 mm apical a la unión cemento esmalte de los dientes vecinos, 3 mm de la tabla vestibular, 2 mm entre mesial y distal.(Imagen 8)

Imagen 8

Una vez instalado el implante se continúa con el relleno del espacio entre éste y las paredes del alvéolo,  (Geistlich Bio-Oss Colágeno), múltiples estudios indican que este material mantiene el volumen óseo medido en milímetros, en sentido vertical y horizontal, en comparación con el hueso autólogo, homólogo desproteinizado, y cerámicas bioactivas  (4, 5, 6, 7, 9). Por otro lado estudios indican mayor neoformación y calidad del tejido óseo regenerado (6, 7, 8). Así como un mayor contacto hueso implante (6,8, 9). (Imagen 9)

Imagen 9

Siguiendo la técnica, se  coloca  una membrana de tipo colágeno bicapa (Geistlich Bio-Gide), este tipo de membrana presenta dos superficies; estudios han demostrado en estas membranas que la superficie rugosa facilita la migración y fijación de osteoblastos, y la superficie  lisa, favorece la migración y adherencia de fibroblastos, así como una pronta estabilización del colgajo, una mejor vascularización, en comparación con otros tipos de membranas colágenas (11, 12) (Imagen 10)

Imagen 10

Se realiza el cierre de la herida mediante un injerto de espesor total tomado del paladar. (Imagen 11)

Imagen 11

Luego del tiempo de cicatrización del tejido regenerado (6 meses) se busca la conexión del implante mediante la técnica de póntico oval, contorneando el tejido mediante compresión progresiva, realizando agregados graduales en el provisorio hasta conseguir la anatomía y armonía  con los dientes vecinos. (Imagen 12)

Imagen 12

Una vez determinada la correcta arquitectura de los tejidos periimplantares, se procede a la toma de impresión mediante la técnica de individualización de perfil de emergencia, información presente en el provisorio. Éste es duplicado para obtener con exactitud la anatomía del tejido blando periimplantario y así reproducirla con exactitud en el modelo de trabajo.
En la misma impresión se realiza la copia de los muñones de las piezas 1.2, 1.1, y 2.2, (Imagen 13, 14 y 15)

Imagen 13, 14 y 15

La imagen 16 muestra las restauraciones finales cementadas, con una apropiada preservación del reborde alveolar en la zona del implante, lo que permite devolver una adecuada arquitectura del tejido periimplantar. Así mismo, se observa la estabilidad y salud de tejido periimplantar y periodontal.

Foto 16

Conclusiones:
En el  presenta caso, se observa la correcta preservación del reborde alveolar mediante ROG con el uso de Bio-Oss Colágeno, permitiendo procedimientos y técnicas para lograr resultados estéticos. Así mismo el uso de implantes con cambio de plataforma superficie Osseotite (Zimmer Biomet) parece prevenir estados inflamatorios al mantener un apropiado espesor o espacio biológico, manteniendo los tejidos en salud de los tejidos y las características estéticas, predecibles en el tiempo.

Bibliografía:

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3. Giacomo Favero Niklaus P. Lang Piero Romanelli. A digital evaluation of alveolar ridge preservation at implants placed immediately into extraction sockets: an experimental study in the dog Clin. Oral Impl. Res. 26, 2015, 102–108
4. Mauricio G. Araújo, Jan Lindhe. Socket grafting with the use of autologous bone: an experimental study in the dogs 2010 Full publication history. DOI: 10.1111/j.1600-0501.2010.01937

5. Schlegel, Karl Andreas; Fichtner, Gabriele; Schultze-Mosgau. Histologic Findings in Sinus Augmentation with Autogenous Bone Chips Versus a Bovine Bone Substitute.International Journal of Oral & Maxillofacial Implants. Jan/Feb2003, Vol. 18 Issue 1, p53-58. 6p. 4

6. Mauricio G. Araújo, Jan Lindhe. Socket grafting with the use of autologous bone: an experimental study in the dogs 2010 Full publication history. DOI: 10.1111/j.1600-0501.2010.01937

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8. Ugo Covani, Bruno Orlando, Luca Giacomelli, Implant survival after sinus elevation with Straumann® BoneCeramic in clinical practice: ad-interim results of a prospective study at a 15-month follow-up. 10.1111/j.1600-0501.2010.02042.x

9. Del Fabbro, T.Testori, L. Francetti. Systematic review of survival rates for implants placed in the grafted maxillary sinus. Int J Periodontics Restorative Dent 2004. DOI. 10.10160.4, 0.24.

10. Robert Haas, Karl Donath, Michael Fodinger. Bovine hydroxyapatite for maxillary sinus grafting: comparativ histomorphometric finding sheep. DOI: 10.1034/j.1600-0501.1998.090206.

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12. Daniel Rothamel, Frank Schwarz, Anton Sculean. Angiogenesis pattern of native and cross-linked collagen membranes: an immunohistochemical study in the rat Authors. DOI:10.1111/j.1600-0501.2005.01225.

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17. Aloise JP, Curcio R, Laporta MZ, Rossi L, da Silva AMÁ, Rapoport A. Microbial leakage through the implant–abutment interface of morse taper implants in vitro.
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